Les transitions de soins surviennent lorsque les patients changent de milieu de soins (p. ex. hôpital, soins primaires, soins de longue durée, soins à domicile et soins communautaires) et entre différents fournisseurs de soins de santé au cours d’une maladie aiguë ou chronique.
Les transitions sont des points critiques et vulnérables dans la prestation des soins de santé. Les transitions entre l’hôpital et la maison sont des processus complexes comportant des étapes multiples qui exigent une communication et une coordination intégrées entre le patient, ses aidants, l’équipe hospitalière, les soins primaires, les fournisseurs de soins à domicile et de soins communautaires.
Le processus de transition est d’autant plus compliqué en raison de la complexité du système de santé, car les soins sont dispensés par de multiples fournisseurs avec divers niveaux de responsabilité. Par conséquent, il existe de nombreux points où les processus de communication et de soins peuvent faire défaut. Notamment, mais sans s’y limiter :
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Préparer la famille et les aidants au retour de la personne à la maison;
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Transmettre le plan de soins de la personne aux fournisseurs de soins de santé qui prennent en charge les soins de la personne;
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Effectuer le bilan comparatif des médicaments et vérifier l’observance des ordonnances après le congé de l’hôpital;
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Prendre les dispositions nécessaires pour le transport et l’équipement à la maison;
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Coordonner les soins de suivi appropriés (p. ex. rendez-vous chez le médecin, services de soins à domicile et en milieu communautaire).
Lorsque les transitions des soins des patients ne sont pas bien gérées, ces derniers peuvent souffrir d’erreurs et de retards dans les soins. L’un ou l’autre peut entraîner des admissions évitables à l’hôpital ou des visites à l’urgence, ainsi qu’une augmentation des coûts des soins de santé. Ils peuvent également avoir un effet négatif sur l’expérience des patients.1,3,4,6-13 Certains patients peuvent ressentir une détresse émotionnelle et une aggravation des symptômes, et la famille et les aidants peuvent également éprouver de la détresse.
Il existe des possibilités d’amélioration en Ontario pour assurer une transition sans heurts entre l’hôpital et la maison. Par exemple, de récents rapports et sondages ont permis de constater que :
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Environ 25 % des répondants ont déclaré que leurs fournisseurs de soins principaux n’étaient pas au courant des soins qu’ils avaient reçus à l’hôpital;
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Seulement 59 % des personnes ayant reçu leur congé de l’hôpital connaissaient le signes de danger à surveiller à la maison et seulement 52 % savaient quand reprendre leurs activités habituelles;
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Bien que 80 % aient déclaré savoir comment prendre leurs médicaments, 36 % ne savaient pas les effets secondaires qu’ils devaient surveiller;
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Un tiers des personnes ayant reçu leur congé de l’hôpital pour un problème de santé mentale ou de toxicomanie n’ont pas eu de visite de suivi chez un médecin dans les sept jours suivant leur congé;
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Moins de la moitié des personnes hospitalisées souffrant de maladies chroniques graves ont consulté un médecin dans les sept jours suivant leur sortie de l’hôpital;
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Il s’agit d’une constatation importante, étant donné qu’environ 20 % des personnes atteintes de maladies chroniques graves sont réadmises à l’hôpital dans les 30 jours suivant leur congé;
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Jusqu’à 44 % des patients de l’Ontario ne se présentent pas aux rendez-vous suggérés après leur congé pour des soins médicaux de suivi en raison de problèmes tels que la mobilité réduite, le manque de connaissances en matière de santé, les préoccupations financières et le manque de soutien social.
De plus, l’information n’est pas transmise uniformément entre les fournisseurs de soins de santé. The Change Foundation signale que de nombreux fournisseurs de services communautaires comptent régulièrement sur les patients et les aidants naturels pour transmettre l’information pertinente à d’autres fournisseurs. En comblant ces lacunes dans la circulation de l’information, on peut aider les gens à rester en sécurité à la maison et à éviter les visites inutiles à l’hôpital.
Un rapport de 2017 soulignait les obstacles systémiques auxquels font souvent face les médecins de famille de l’Ontario lorsqu’ils coordonnent les soins à domicile et les soins communautaires pour leurs patients :
Un rapport publié en 2017 par l’ombudsman des patients de l’Ontario identifie plusieurs possibilités d’améliorer la qualité de l’expérience des patients alors qu’ils se préparent à leur congé et à faire la transition entre l’hôpital et la maison. Il affirme que la clé de l’amélioration est une communication et un engagement précis et opportun avec les patients et leurs aidants. Les patients, leur famille et les aidants sont la constante dans les transitions et sont essentiels à toute stratégie qui favorise des transitions sûres et efficaces.
Certains patients qui font la transition entre l’hôpital et la maison sont particulièrement vulnérables et courent un risque accru de réadmission à l’hôpital, comme les personnes ayant des besoins de soins complexes (y compris les enfants et les personnes âgées ayant des comorbidités multiples ou une déficience cognitive). Les besoins des enfants et des adolescents, en particulier ceux qui ont des problèmes médicaux complexes ou des problèmes de santé mentale et de toxicomanie, sont différents de ceux des adultes, et il faut tenir compte de ces besoins particuliers dans la planification des transitions entre ’hôpital et la maison.
Les personnes qui sont mal desservies sur le plan médical, qui ont un statut socioéconomique faible ou qui font partie de populations particulières (p. ex. les peuples autochtones, les nouveaux arrivants au Canada, les réfugiés et les sans-abri) font face à plusieurs obstacles en matière de soins, dont le manque de programmes et de ressources dans la langue de leur choix et le manque de soins culturellement sûrs. Certaines de ces populations sont également touchées de façon disproportionnée par la pauvreté, les traumatismes et l’isolement social, ce qui peut, à son tour, réduire l’efficacité des transitions en matière de soins. Ces personnes peuvent avoir besoin d’avoir accès à des ressources supplémentaires et d’une collaboration accrue avec les partenaires communautaires et les services sociaux.
Pour appuyer l’élaboration de cette norme de qualité sur les transitions entre l’hôpital et la maison, notre organisation s’est associée à des organismes de soins de santé et communautaires pour mener une consultation à l’échelle de la province grâce à un vaste engagement auprès des personnes ayant vécu la transition de l’hôpital au domicile. Ce que nous avons entendu des patients est résumé à l’appendice.