Soins intégrés : tisser une toile homogène
La transition entre un système de soins de santé fragmenté et compartimenté et un système qui relie harmonieusement les patients aux services dont ils ont besoin est actuellement le catalyseur de la réforme des soins de santé en Ontario.
À quoi ce système ressemblera-t-il pour les patients?
Si vous êtes un patient souffrant de douleur chronique aux genoux, dans la plupart des cas vous serez vu et évalué par un médecin de famille. Toutefois, dans certains cas vous pourriez être évalué dans une clinique d’accès rapide et, si vous devez subir une chirurgie, vous verrez rapidement un chirurgien orthopédique et subirez une arthroplastie du genou. À la suite de l’intervention, cela signifie que vous et votre famille collaborez avec les professionnels de la santé afin que l’on puisse répondre à vos besoins et désirs à votre sortie de l’hôpital. Une fois que vous aurez obtenu votre congé, vous disposerez d’un plan de transition préparé en collaboration avec vous et partagé avec votre fournisseur de soins primaires. Vous recevrez des soins de réadaptation postopératoires, de l’éducation et de la formation à propos des soins autoadministrés, et vous aurez une idée claire des mesures à prendre pour assurer votre rétablissement.
Si vous êtes un patient dont un problème de santé chronique s’aggrave et nécessite une admission à l’hôpital, cela signifie que vos professionnels des soins primaires, des soins à domicile et des soins en milieu communautaire en sont adéquatement informés grâce à un service de notification électronique en temps réel. Pendant votre séjour à l’hôpital, vous subirez un examen clinique, mais de plus vos besoins seront évalués pour tenir compte de votre état de santé en général et de toutes mesures de soutien social qui pourraient être nécessaires. Selon votre état de santé, ceci peut inclure une évaluation précoce en matière de soins palliatifs. Une fois que vous aurez obtenu votre congé, si vous avez besoin d’aide avec le bain, la préparation des repas ou si vous avez besoin d’une autre forme d’aide des services en milieu communautaire, un coordonnateur des soins organisera ces services afin qu’ils soient en place dès votre retour à la maison. Tous ceux qui s’occupent de vos soins sont bien informés du plan tout au long du processus.
Voilà deux exemples généraux de soins intégrés qui peuvent présenter de nombreuses variantes en fonction de la situation individuelle du patient. Les deux scénarios sont cohérents avec les soins recommandés dans l’ébauche de la norme de qualité de Qualité des services de santé Ontario sur les transitions en matière de soins, maintenant accessible aux fins de commentaires.
Le besoin d’avoir des soins plus intégrés – où les transitions harmonieuses en matière de soins constituent un élément important – a été clairement énoncé dans le premier rapport provisoire du Conseil du premier ministre pour l’amélioration des soins de santé et l’élimination de la médecine de couloir. L’une des principales constations était qu’« une coordination plus efficace doit être mise en place tant au niveau du système que de celui des points d’intervention. » Des travaux sont maintenant en cours pour mettre sur pied des équipes Santé Ontario et sont axés sur la façon dont les organismes et professionnels de la santé (y compris les hôpitaux, les médecins et les fournisseurs de soins à domicile et en milieu communautaire) établiront et solidifieront des partenariats pour travailler en tant qu’une même équipe coordonnée.
Chez Qualité des services de santé Ontario, nous avons collaboré avec des équipes au fil des ans pour améliorer la coordination des soins pour les patients souffrant de problèmes de santé chronique et de besoins complexes et avec les équipes mettant en œuvre des projets pilotes de voies d’accès à des soins regroupés, et nous avons interrogé plus d’un millier de patients et de soignants à propos de leurs expériences et de ce qui importe pour eux lorsqu’ils quittent l’hôpital pour retourner à la maison.
Voici quelques éléments que nous avons appris à propos de la formation d’une équipe de soins intégrés :
Imaginez de quelle manière les soins pourraient être améliorés - Allez à la source des enjeux pouvant mener à des soins mal reliés dans votre région. Faites participer les cliniciens et les patients locaux au processus pour cartographier la façon dont les processus de votre équipe pourraient être améliorés. Ne vous limitez pas dans votre réflexion sur les améliorations à apporter à la façon dont les choses étaient faites par le passé et ne vous laissez pas freiner par les obstacles perçus en matière de politiques et de pratique.
Soyez proactifs dans votre soutien aux patients en :
- Définissant clairement la population devant être desservie par l’équipe
- Établissant des partenariats avec des patients de ces populations pour préparer des plans d’équipe
- Définissant les données que vous recueillerez pour permettre une réflexion sur les soins offerts et en vous servant de ces données pour motiver d’autres améliorations.
- Ayant recours aux technologies de l’information pour prévoir le moment où un patient pourrait avoir besoin de soins, permettant ainsi un accès plus rapide aux soins et garantissant une offre opportune de renseignements durant le temps de soins. Ceci peut inclure des soins virtuels, l’utilisation de dossiers électroniques pour informer activement les fournisseurs, ou l’accès par les patients à leurs propres dossiers électroniques.
Modèles de rémunération novateurs - Le mode de rémunération des fournisseurs de soins de santé peut constituer à la fois un obstacle et un facilitateur en matière de soins intégrés. Une partie du nouveau système peut inclure des soins groupés (lorsqu’un paiement unique est effectué pour un épisode de soins dans de nombreux cadres et touchant de multiples fournisseurs) – afin d’encourager une approche d’équipe axée sur le patient plutôt qu’un paiement basé sur des interventions individuelles en matière de soins. Ce modèle est déjà appliqué avec succès en Ontario pour les soins actifs et postactifs pour une arthroplastie unilatérale de la hanche et du genou et certains autres problèmes de santé, en plus de projets pilotes réussis pour les AVC, les chirurgies cardiaques et les chirurgies de l’épaule.
Attaquez-vous aux déterminants de la santé élargis - Pour la plupart des patients souffrant de problèmes de santé chroniques complexes, il s’agira d’une nécessité. Tenez compte de qui seront vos partenaires dans le secteur de la santé et dans la collectivité (p. ex., logement, justice) pour y arriver. Il existe de nombreux exemples de réussites à ce niveau.
Assurez un leadership et une gouvernance solides. Des équipes de santé viables auront besoin d’un solide cadre de leadership et de gouvernance, particulièrement lorsque des partenaires doivent se regrouper et fournir une approche intégrée. Cette façon de faire pourrait exiger la création d’une vision commune chez les partenaires. Il faudra un leadership solide pour aider les équipes à surmonter les obstacles à mesure qu’ils évoluent.
Bâtir une équipe solide : Les équipes qui franchissent les frontières organisationnelles ou sectorielles doivent se comporter comme une équipe. Vous devez être avoir confiance lorsque vos patients quitteront vos soins pour recevoir des soins ailleurs, et les patients doivent disposer d’un mécanisme simple pour revenir à l’équipe de soins originale au besoin.
Il se fait beaucoup de choses en Ontario pour rendre les soins beaucoup plus coordonnés et intégrés, afin que les soins fournis soient axés sur les besoins du patient durant toute la durée de leur traitement et de leur rétablissement. Alors que des organismes et fournisseurs de soins de santé dévoués se regroupent pour former une équipe afin d’offrir des soins intégrés, ces apprentissages utiles d’expériences passées devraient nous permettre de travailler efficacement de façon homogène dès le début - entre eux et avec les patients – pour tisser une toile homogène de soins.
Joignez-vous à Lee Fairclough, présidente et chef de la direction du Réseau universitaire de santé, au Dr Kevin Smith, à la défenseure des droits des patients Annette McKinnon et à la Dre Sarah Newbery, omnipraticienne du Nord de l’Ontario, à 20 h le 16 mai pour une discussion sur Twitter au mot-clic #HQOchat à propos des soins intégrés en Ontario. La discussion portera entre autres sur les questions suivantes :
1) Que signifient les soins intégrés pour vous?
2) Quels sont les éléments nécessaires pour bâtir un système de soins de santé entièrement intégré?
3) Quels sont les obstacles à la mise en œuvre de soins intégrés en Ontario?
4) De quelle manière devrions-nous rémunérer les fournisseurs pour favoriser les soins intégrés?
5) Avez-vous des exemples au sein du système actuel d’endroits où les soins sont bien intégrés ou coordonnés à l’échelle locale?