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Améliorer les soins grâce aux données probantes

Prescription d’opioïdes pour soulager la douleur chronique

Soins destinés aux personnes de 15 ans et plus

Cliquez ci-dessous pour voir une liste de brefs énoncés de qualité et déroulez la page pour plus de détails.​​


Les normes de qualité sont un ensemble d'énoncés consis conçus pour aides les professionelles et professionels de la santé à savoir facilement et rapidement quels soins ils doivent fournir, compte tenu des meilleures preuves qui soient.​

Consultez ci-dessous les énoncés de qualité et cliquez pour en savoir plus.


Énoncé de qualité 1 : Évaluation complète
Les personnes souffrant de douleur chronique reçoivent une évaluation complète qui tient notamment compte de leur état fonctionnel et des déterminants sociaux de la santé.


Énoncé de qualité 2 : Établissement d’objectifs pour la gestion de la douleur et la fonction
Les personnes souffrant de douleur chronique établissent des objectifs pour la gestion de la douleur et l'amélioration fonctionnelle en partenariat avec leurs professionnels de la santé. Ces objectifs sont évalués régulièrement.


Énoncé de qualité 3 : Traitement de premier recours sans opioïdes
Les personnes souffrant de douleur chronique bénéficient d'une démarche de soins multidisciplinaire et personnalisée. Elles se font offrir, en premier recours, une pharmacothérapie sans opioïdes et des traitements non pharmacologiques.


Énoncé de qualité 4 : Prise de décisions partagée et renseignements sur les avantages et inconvénients potentiels des opioïdes pour soulager la douleur chronique
Les personnes souffrant de douleur chronique, leur famille et leurs personnes soignantes reçoivent des renseignements sur les avantages et les inconvénients potentiels d’un traitement aux opioïdes pour soulager la douleur chronique au moment de la prescription et de la délivrance pour qu'elles puissent participer à la prise d’une décision partagée.


Énoncé de qualité 5 : Début d’un essai d'opioïdes pour soulager la douleur chronique
Les personnes souffrant de douleur chronique commencent un essai de traitement aux opioïdes uniquement après que les autres traitements multimodaux ont été essayés sans amélioration adéquate de la douleur et de la fonction et s’il n'existe aucune contre-indication au traitement aux opioïdes ou si les personnes ont discuté des contre-indications relatives avec leur professionnel de la santé.

Si un traitement aux opioïdes est commencé, il faut d’abord essayer la dose efficace la plus faible, préférablement en deçà de 50 mg d'équivalent morphine par jour. L'augmentation graduelle à une dose de moins de 90 mg d'équivalent morphine par jour peut être justifiée dans certains cas où les personnes sont prêtes à accepter un risque de danger plus élevé pour améliorer le soulagement de la douleur.


Énoncé de qualité 6 : Prescription simultanée d’opioïdes et de benzodiazépines
Dans la mesure du possible, des opioïdes et des benzodiazépines ne sont pas prescrits en même temps aux personnes souffrant de douleur chronique.


Énoncé de qualité 7 : Trouble de consommation d’opioïdes
Les personnes auxquelles sont prescrits des opioïdes pour la douleur chronique qui ont par la suite reçu un diagnostic de trouble de consommation d’opioïdes ont accès à un traitement aux agonistes des opioïdes.


Énoncé de qualité 8 : Systèmes de surveillance des ordonnances
Des professionnels de la santé qui prescrivent ou délivrent des opioïdes ont accès à un système de surveillance des ordonnances en temps réel au point de prestations des soins. L’historique d’ordonnances est vérifié lorsque des opioïdes sont prescrits et délivrés, puis tous les 3 à 6 mois au cours de l'utilisation à long terme, ou plus fréquemment s'il y a des questions quant à la délivrance d’ordonnances en double, aux interactions potentiellement nuisibles des médicaments ou aux détournements.


Énoncé de qualité 9 : Sevrage et arrêt
Toutes les personnes souffrant de douleur chronique qui suivent un traitement aux opioïdes à long terme, notamment celles qui prennent 90 mg ou plus d’équivalent morphine par jour, se font offrir périodiquement un essai pour un sevrage à une dose plus faible ou un sevrage dans le but d’arrêter la consommation d’opioïdes.


Énoncé de qualité 10 : Information donnée aux professionnels de la santé
Les professionnels de la santé ont les connaissances et les compétences pour évaluer et traiter la douleur chronique au moyen d’une démarche multimodale multidisciplinaire et prescrire les opioïdes, surveiller leur utilisation et aider au sevrage et à l'arrêt de la consommation d’opioïdes.

Sommaire

La présente norme de qualité fournit une orientation en matière de prescription d'opioïdes, de surveillance et de sevrage dans le but de traiter la douleur chronique chez les personnes âgées de 15 ans et plus dans tous les milieux de soins. Elle n’a pas trait à la prescription d’opioïdes pour les personnes souffrant de douleur aiguë ou qui reçoivent des soins enfin de vie, et ne traite pas de la gestion d'un trouble de consommation d’opioïdes de manière approfondie.

Veuillez consulter la norme de qualité sur la prescription d’opioïdes pour soulager la douleur aiguë et la norme de qualité sur le trouble de consommation d’opioïdes de Qualité des services de santé Ontario pour obtenir des énoncés de qualité détaillés portant sur ces sujets.


La présente norme de qualité fournit une orientation en matière de prescription d'opioïdes, de surveillance et de sevrage dans le but de traiter la douleur chronique chez les personnes âgées de 15  ans et plus dans tous les milieux de soins. Elle n’a pas trait à la prescription d’opioïdes pour les personnes souffrant de douleur aiguë ou qui reçoivent des soins enfin de vie, et ne traite pas de la gestion d'un trouble de consommation d’opioïdes de manière approfondie.

Veuillez consulter la norme de qualité sur la prescription d’opioïdes pour soulager la douleur aiguë et la norme de qualité sur le trouble de consommation d’opioïdes de Qualité des services de santé Ontario pour obtenir des énoncés de qualité détaillés portant sur ces sujets.

Le Comité consultatif de la norme de qualité sur la prescription d’opioïdes pour soulager la douleur chronique a convenu qu'il était important que la portée de la présente norme de qualité englobe les adolescents de 15 à 17 ans en raison du risque de préjudice accru que les opioïdes présentent pour cette population. Les adolescents déclarent des taux plus élevés de consommation d'opioïdes à des fins non médicales et d'intoxications intentionnelles, en plus de présenter un taux disproportionnellement plus élevé de décès liés aux opioïdes que la population adulte générale. Ces taux de préjudices plus élevés soulignent l'importance de fournir des directives sur la prescription prudente et appropriée d'opioïdes pour soulager la douleur chronique chez les jeunes.

Bien que la portée de la présente norme de qualité englobe les adolescents âgés de 15 à 17 ans, il convient de noter que les énoncés de la présente norme sont fondés sur des directives dont les données probantes sont principalement tirées d'études réalisées auprès de populations adultes (18 ans et plus).

Les membres du Comité consultatif de la norme de qualité sur la prescription d’opioïdes pour soulager la douleur chronique de Qualité des services de santé Ontario ont convenu que l'orientation fournie par la présente norme de qualité est tout aussi pertinente et applicable pour les personnes âgées de 15 à 17 ans. Cependant, les professionnels de la santé devraient tenir compte du fait que des compétences et une expertise spécialisées pourraient s'avérer nécessaires lorsque des traitements sont offerts à des populations particulières, y compris à des adolescents souffrant de douleur chronique pour lesquels un traitement aux opioïdes a été prescrit ou est envisagé. Si le traitement de ces personnes ou d'autres populations particulières dépasse le champ d'expertise d'un professionnel de la santé, celui-ci devrait consulter un professionnel de la santé possédant l'expertise appropriée ou travailler avec ce dernier.

La présente norme de qualité comprend dix (10) énoncés de qualité abordant des aspects cernés par le comité consultatif de la norme de qualité sur la prescription d’opioïdes pour soulager la douleur chronique de Qualité des services de santé Ontario comme présentant un potentiel d’amélioration élevé de la qualité des soins offerts aux personnes souffrant de douleur chronique qui se sont fait prescrire ou envisagent de prendre des opioïdes en Ontario.

Dans la présente norme de qualité, le terme « professionnel de la santé » est utilisé pour reconnaître le grand nombre de fournisseurs différents qui pourraient participer à la prestation de soins aux personnes souffrant de douleur chronique. Ce terme fait référence aux médecins, aux infirmiers praticiens, aux infirmiers, aux dentistes, aux pharmaciens et à d'autres praticiens paraprofessionnels qui participent à l'évaluation, à la surveillance et au traitement de la douleur chronique.

Le terme « prescripteur » fait référence aux médecins, aux infirmiers praticiens et aux dentistes qui sont autorisés à prescrire des opioïdes.

La douleur chronique est souvent définie comme une douleur qui dure plus de trois mois ou qui dépasse le temps normal de guérison des tissus4,5. Il est estimé qu'elle touche 1 Canadien sur 56.
En Ontario, les opioïdes sont souvent prescrits pour gérer la douleur chronique, mais le traitement aux opioïdes peut présenter un risque de préjudices considérable comparativement aux avantages à court terme qu'il pourrait procurer à certaines personnes. Au cours des deux dernières décennies, l'Ontario a observé une hausse considérable du taux de prescription d'opioïdes, jumelée à une augmentation rapide du nombre de décès, de consultations aux services des urgences et d'hospitalisations liés aux opioïdes, de même qu'à un accroissement de la prévalence du trouble de consommation d’opioïdes7. En 2015-2016, plus de 9 millions d'ordonnances d'opioïdes ont été écrites en Ontario et 1,94 million d'Ontariennes et d'Ontariens ont reçu des opioïdes8. Ce taux de consommation d'opioïdes est très élevé par rapport aux normes mondiales : le Canada présente le taux le plus élevé d'opioïdes prescrits mesuré en fonction de la quantité d'équivalents morphine délivrée, ainsi que le deuxième plus grand taux de prescription d'opioïdes par habitant en termes de doses thérapeutiques quotidiennes4. En Ontario, le taux de prescriptions d'opioïdes plus puissants, en particulier l'hydromorphone, a également augmenté considérablement au cours des dernières années8,9. Enfin, il existe un niveau surprenant de variation régionale inexpliquée quant à l'utilisation d'opioïdes à l'échelle de l'Ontario, le pourcentage de personnes auxquelles des opioïdes sont prescrits pour soulager la douleur allant de 11 % à 18 % d'une région des réseaux locaux d'intégration des services de santé (RLISS) à l'autre.

Les lignes directrices de pratique clinique actuelles ne recommandent pas les opioïdes comme traitement de premier recours pour soulager la douleur chronique. Les données probantes indiquent qu'une combinaison multimodale de traitements sans opioïdes, offerte dans le cadre d’une démarche multidisciplinaire, est souvent tout aussi efficace que les opioïdes pour gérer la douleur, tout en présentant beaucoup moins de risques de préjudices4. Les personnes souffrant de douleur chronique devraient avoir accès à des options de traitement appropriées choisies par leurs professionnels de la santé dans le cadre d'un processus de prise de décisions partagée. Ce processus devrait comprendre une discussion sur les
avantages prévus et les inconvénients potentiels des traitements avec et sans opioïdes. Essentiellement, les complexités de la douleur chronique font en sorte qu'une démarche de traitement biopsychosociale est nécessaire. Cependant, de nombreux professionnels de la santé qui traitent des personnes souffrant de douleur chronique, particulièrement dans les milieux de soins primaires, n'ont pas facilement accès aux autres types de services ou de spécialistes qui sont nécessaires pour mettre en œuvre une démarche multidisciplinaire, comme des psychologues, des spécialistes des dépendances, des physiothérapeutes et d'autres professionnels de la santé.

Bien que les opioïdes puissent être une option appropriée pour traiter la douleur chronique dans certaines circonstances, de nombreuses personnes en Ontario se voient prescrire des doses élevées, définies ici comme 90 mg ou plus d’équivalent morphine par jour. En 2016, le pourcentage d'ordonnances nouvelles d'opioïdes dont la dose initiale était de 90 mg ou plus d’équivalent morphine variaient de 2,0 % à 4,6 % d'une région de RLISS à l'autre. Les doses élevées d'opioïdes sont associées à un risque accru de surdose, en particulier lorsqu'ils sont combinés avec d'autres substances comme les benzodiazépines ou l'alcool5. Les patients qui prennent des doses élevées devraient obtenir le soutien de leurs professionnels de la santé pour participer à la prise de décisions partagée et ils devraient recevoir des soins continus pendant tout essai de sevrage ou d'arrêt du traitement aux opioïdes.

Des pratiques appropriées en matière de prescription d'opioïdes, y compris la diminution des doses et l'arrêt de la médication, de même qu'une compréhension des préférences et des valeurs des patients, peuvent contribuer à réduire le risque que les personnes souffrant de douleur chronique subissent les préjudices liés aux opioïdes. Les médecins de famille et le personnel infirmier praticien qui exercent dans le secteur des soins primaires jouent un rôle essentiel dans le soutien de la gestion efficace de la douleur chronique des patients. Les fournisseurs de soins primaires devraient obtenir du soutien pour qu'ils puissent développer les compétences dont ils ont besoin en vue d'entamer le sevrage et l'arrêt de la consommation d'opioïdes pour soulager la douleur chronique, ainsi que pour cerner et traiter un trouble de consommation d’opioïdes.

La présente norme de qualité repose sur les principes de respect, d’équité et de sécurité des patients.

Les personnes souffrant de douleur chronique qui se sont fait prescrire ou envisagent de prendre des opioïdes devraient recevoir des services qui sont respectueux de leurs droits et de leur dignité et qui favorisent la prise de décisions partagée.

Les personnes souffrant de douleur chronique devraient recevoir des services qui sont respectueux de leur identité sexuelle, de leur orientation sexuelle, de leur statut socio-économique, de leur logement, de leur âge, de leurs antécédents (y compris, les antécédents culturels, linguistiques, ethniques et religieux déclarés) et de leur invalidité. L'accès équitable au système de santé comprend également l'accès à des soins adaptés sur le plan culturel. La langue est un outil de communication de base qui constitue un élément essentiel des soins sécuritaires et elle doit être prise en compte tout au long du parcours de soins de santé d'une personne. Par exemple, les services devraient être activement offerts en français et en d'autres langues dans les établissements principalement anglophones.

Les professionnels de la santé devraient être conscients du contexte historique des Autochtones du Canada et être conscients des répercussions qu’ont les traumatismes intergénérationnels et les préjudices physiques, mentaux, émotionnels et sociaux subis par les personnes, les familles et les communautés autochtones.

Un système de santé de qualité supérieure fournit une accessibilité, une expérience et des résultats adéquats pour tous les Ontariens, peu importe où ils vivent, ce qu’ils possèdent ou qui ils sont.

Le Comité consultatif de la norme de qualité sur la prescription d’opioïdes pour soulager la douleur chronique a cerné un petit nombre d'objectifs globaux pour la présente norme de qualité. Ces objectifs ont été associés à des indicateurs qui peuvent être utilisés pour évaluer la qualité des soins à l’échelle locale et provinciale.


Moyens de mesurer le succès à l’échelle provinciale

  • Taux de décès liés aux opioïdes

  • Recours aux hôpitaux en cas d'urgence :

    • Taux de consultations aux services des urgences liées aux opioïdes

    • Taux d'admissions à l'hôpital liées aux opioïdes

  • Prescription :

    • Taux de personnes auxquelles un traitement aux opioïdes a été prescrit (mesure
      substitutive)

    • Taux d'ordonnances d’opioïdes délivrées (mesure substitutive)

Les indicateurs substitutifs sont des mesures qui se rapprochent de l'indicateur visé. Dans ce cas, les indicateurs substitutifs utilisent les données d'une cohorte élargie (p. ex., la population de l'Ontario), car des données sur la cohorte d'intérêt précise (c.-à-d. les personnes souffrant de douleur chronique) ne sont pas disponibles.


Moyens de mesurer le succès à l’échelle locale

Vous pourriez évaluer la qualité des soins que vous offrez aux personnes souffrant de douleur chronique lorsque vous envisagez de prescrire des opioïdes. Vous pourriez également surveiller vos propres efforts d'amélioration de la qualité. Pour ce faire, vous pourriez utiliser vos propres dossiers cliniques, ou vous pourriez devoir recueillir des données supplémentaires. Nous recommandons la liste d'indicateurs potentiels suivants, bien que certains d'entre eux ne puissent pas être mesurés au moyen des sources de données actuellement disponibles à l'échelle provinciale :

  • pourcentage de personnes souffrant de douleur chronique dont la qualité de vie s'est améliorée;

  • pourcentage de personnes souffrant de douleur chronique ayant de meilleurs résultats fonctionnels;

  • pourcentage de personnes souffrant de douleur chronique qui ressentent moins de douleur;

  • pourcentage de personnes qui ont reçu une ordonnance d'opioïdes pour soulager la douleur chronique et qui ont ensuite développé un trouble de consommation d’opioïdes.

En outre, chaque énoncé de qualité de la présente norme de qualité est accompagné d’un ou de plusieurs indicateurs. Ces indicateurs visent à orienter la mesure des efforts d'amélioration de la qualité déployés afin de mettre en œuvre l’énoncé.

En tant que quelqu'un qui a vécu avec la douleur chronique pendant plus de 25 ans, j'ai participé à un nombre important d'initiatives nationales visant à sensibiliser au problème répandu de la gestion insuffisante de la douleur au Canada, en créant du matériel éducatif pour les personnes aux prises avec la douleur et leur famille, et en encourageant l'amélioration de la gestion de la douleur. Je suis très consciente de la crise des opioïdes qui a lieu en Ontario et dans l'ensemble du Canada.

L'élaboration de cette norme de qualité arrive à un bon moment et elle a le potentiel d'améliorer la gestion de la douleur et la qualité de vie générale des personnes qui sont aux prises avec le fardeau d'une gestion insuffisante de la douleur, fardeau qui change leur vie. Cette norme permettra de normaliser les soins pour les personnes aux prises avec de la douleur chronique, particulièrement en ce qui a trait à la prescription d'opioïdes; en outre, elle reconnaît le besoin d'une démarche multidisciplinaire pour la gestion de la douleur.

Cette norme de qualité encourage les soins qui sont inclusifs et offerts sans stigmatisation. J'apprécie également le fait qu'elle soit axée sur le patient, et qu'elle permet aux patients et aux aidants naturels de participer à la gestion de la douleur, à l'établissement des objectifs et à la prise de décisions.

Un grand travail collaboratif est nécessaire pour faire des espérances énoncées dans ces normes de qualité une réalité, notamment des changements de politiques en matière de santé et de prestation des services et une amélioration de l'enseignement pour les professionnels de santé et les personnes qui vivent avec la douleur. Avec ces normes de qualité, nous avons fait beaucoup de progrès dans l'amélioration de la gestion de la douleur en Ontario.

- Lynn Cooper, membre du comité d'experts en matière de prescription d'opioïdes pour soulager la douleur chronique, consultante en situation de vécu

D'importantes préoccupations entourant l'utilisation des opioïdes ont pénétré la conscience collective du public. J'espère que la présente norme de qualité aidera les fournisseurs et les patients à comprendre les indications appropriées de traitements aux opioïdes et les raisons pour lesquelles l'utilisation des opioïdes ne doit pas être la première option pour traiter la douleur chronique non cancéreuse. En même temps, il s'agit d'un enjeu complexe pour lequel il n'existe aucune approche universelle : certains obstacles entravent l'accès aux options de traitements non pharmacologiques, ce qui est une question de politique, et certains patients qui prennent déjà des opioïdes peuvent être désavantagés s'ils doivent cesser subitement de les utiliser ou de s'en sevrer. La présente norme de qualité fournira des directives essentielles afin d'optimiser les traitements aux opioïdes, mais elle exigera la prise en compte des circonstances et des facteurs de risque particuliers de chaque patient.

- Jason Buses, coprésident, Comité consultatif sur la norme de qualité relative à la prescription d'opioïdes pour soulager la douleur chronique

Cette norme de la qualité a été réalisée en mars 2018.

Pour obtenir de plus amples renseignements, envoyez un courriel à l'adresse QualityStandards@HQOntario.ca.


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